Fortbildungen
Hier finden Sie alle unsere aktuellen Fortbildungen.
Wir bieten Ihnen ein breites Spektrum zertifizierter CME zu den unterschiedlichsten Themen und Fachgebieten.
Mit Abschluss eines Wissenstests können Sie 2-4 CME-Punkte sammeln.
Muss es immer die Füllung sein?
Kategorie: Zahnmedizin
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle:
Mit freundlicher Unterstützung von teamwork
Gesponsert von teamwork media GmbH & Co. KG
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Minimalinvasives Kariesmanagement bei Kindern
Spastik bei Multipler Sklerose
Kategorie: Neurologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von neuro aktuell
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Spastik ist ein häufiges und belastendes Symptom bei Patienten mit Multipler Sklerose. Ihre Erscheinungsformen sind hinsichtlich Intensität, Lokalisation und verstärkenden Faktoren vielfältig, ebenso wie die individuelle Beeinträchtigung, die sie im Alltag hervorruft. Die Behandlung der Spastik ist rein symptomatisch. Sie muss daher die genannten Faktoren berücksichtigen und unterscheidet sich daher stark zwischen Patienten, z. B. in Abhängigkeit davon, ob generalisierte oder fokale Spastiken
überwiegen und ob sich die spastische Tonuserhöhung eher durch Schmerzen bemerkbar macht, ob sie eine Bewegungseinschränkung verstärkt oder im Gegenteil dem Patienten zusätzliche Stabilität beim Gehen oder beim Transferbietet. Neben dem Erhalt oder der Verbesserung der Beweglichkeit stehen die Schmerzreduktion und die Kontrakturprophylaxe im Vordergrund.
Schmerztherapie in der Onkologie und Hämatologie
Kategorie: Innere Medizin
Mögliche CME-Punkte: 4
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von internistische praxis
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 500,-
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Die Tumorschmerztherapie in ihren Grundzügen ist nicht zuletzt durch die WHO seit Jahrzehnten etabliert. Jedoch ergeben sich immer wieder neue Entwicklungen und graduelle Verschiebungen von Einschätzungen. Schwerpunkt dieser
Übersicht ist die medikamentöse Therapie tumorbedingter Schmerzen, insbesondere Themenfelder, die in den vergangenen Jahren kritisch diskutiert wurden. Kenntnisse der Vor- und Nachteile der Einzelsubstanzen, Empfehlungen zur Dosisäquivalenz und zum Management von Schmerzattacken machen die Therapie sicherer und flexibler.
Autoinflammatorische Erkrankungen – Was Kinderärzte wissen sollten
Kategorie: Pädiatrie
Mögliche CME-Punkte: 4
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von pädiatrische praxis
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 500,-
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Die Symptome der autoinflammatorischen Erkrankungen sind unspezifisch und beinhalten neben (wiederkehrendem) Fieber, Haut- und Schleimhautbeteiligung unspezifische Symptome verschiedener Organsysteme, die v. a. im Kindesalter typische Begleitsymptome von Infektionen, aber auch immunologischen bzw. onkologischen sowie Autoimmunerkrankungen sein können. Das kann die Diagnosestellung von AID verzögern und birgt die Gefahr von Organschäden. Die Seltenheit und Komplexität der autoinflammatorischen Erkrankungen macht interdisziplinäre Therapiestrategien und die Zusammenarbeit mit in der Betreuung dieser Patienten erfahrenen Ärzten erforderlich.
Kinderwunsch und Krebs – Was ist zu beachten?
Kategorie: Onkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von onkologie heute
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Der medizinische Fortschritt und der damit verbundene Anstieg des Alters der Mütter bei ihrer ersten Geburt führte dazu, dass immermehr an Krebs Erkrankte einen Kinderwunsch besitzen. Es gibt mehrere Möglichkeiten die Fertilität trotz Krebsdiagnose, z. B. durch Transposition der Ovarien, zu erhalten.
Aktueller Standard: Die Behandlung der Phimose bei Kindern
Kategorie: Urologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von UroForum
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Die medizinischen Indikationen zur Behandlung einer Phimose oder Notwendigkeit einer Zirkumzision sind klar definiert. Entwicklungsbedingte und altersentsprechende Normalbefunde der Vorhautentwicklung gehören nicht dazu. Unsicherheit bei Eltern und Unkenntnis von Ärztinnen und Ärzten können zu nicht erforderlichen fachärztlichen Vorstellungen, nicht indizierten Behandlungen und unnötigen Operationen führen.
Endometriose bei sehr jungen Frauen – relevant und progressiv
Kategorie: Gynäkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von gyne
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Viele junge Frauen klagen in ihrem zweiten Lebensjahrzehnt über Menstruationsschmerzen und perimenstruelle Beschwerden, sodass differentialdiagnostisch eine Endometriose in Erwägung gezogen werden muss, zumal Progression der Erkrankung zu Organschäden und reduzierter Fruchtbarkeit im weiteren Leben führen kann. Da in den Frühstadien dieser Erkrankung die peritoneale Wachstumsform überwiegt, ist die Laparoskopie noch immer Goldstandard in der Diagnostik, da die Sonographie erst bei Ovarialendometriose und tief infiltrierender Endometriose Hervorragendes leistet. Primär sind deshalb diese Beschwerden der Teenager hormonell zu behandeln. Bei Therapieresistenz gegen orale Kontrazeptiva vom Kombinationstyp ist dann aber die Indikation zur Laparoskopie gegeben, da in diesem Kollektiv bis zu 70% eine Endometriose entwickelt haben. So lässt sich einerseits eine zu lange Diagnoseverzögerung vermeiden und damit auch schwere Verläufe und Folgeschäden aber andererseits werden unnötige Laparoskopien reduziert.
Winkelblock – eine unterschätzte Erkrankung
Kategorie: Ophthalmologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von CONCEPT Ophthalmologie
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Obwohl das primäre Winkelblockglaukom (PWBG) nur 25 Prozent aller Glaukome ausmacht, ist es für 50 Prozent der glaukombedingten Erblindungen verantwortlich. Die frühzeitige Diagnose und Therapie der Winkelblocksituation ist von großer Bedeutung, weil dadurch die Entwicklung eines PWBGs vermieden werden kann. Der Beitrag befasst sich mit der Differentialdiagnose und Diagnostik sowohl der Winkelblocksituation als auch des PWBG.
Heutige Embolieprophylaxe bei Vorhofflimmern
Kategorie: Kardiologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Blaek
Mit freundlicher Unterstützung von herzmedizin
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Einen wichtigen Eckpfeiler bei der Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern stellt die Schlaganfallprophylaxe dar. Diese besteht vorwiegend aus einer medikamentösen Antikoagulation. Ist die Indikation zur oralen Antikoagulation gesichert, müssen viele Faktoren bei der Wahl des passenden Medikamentes berücksichtigt werden. Hierbei spielen nicht nur patientenbezogene Faktoren (z. B. Nierenfunktion) eine Rolle, sondern auch vorausgegangene oder anstehende Interventionen. So wird heutzutage für viele Eingriffe auf eine Unterbrechung der oralen Antikoagulation verzichtet. Insbesondere sollte die Antikoagulation vor und nach Katheterablationen nicht unterbrochen werden.
Therapie der spinalen Muskelatrophie (SMA) bei Erwachsenen – ein Update
Kategorie: Neurologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Blaek
Mit freundlicher Unterstützung von neuro aktuell
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Die spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine neurodegenerative autosomal-
rezessiv vererbte, meistmonogenetische Erkrankung. Diese führt
durch eine Mutation im SMN1-Gen und einem daraus resultierenden
Mangel an SMN1-Protein zum Untergang der a-Motoneurone in Rückenmark
und Hirnstamm und damit zu schlaffen Paresen. Bei einer Inzidenz
von 1:10.000 Geburten werden in Deutschland jährlich etwa
80–120 Kinder mit einer SMA geboren. Die häufigste Form, mit einem
Anteil von etwa 95%, ist dabei die 5q-assoziierte SMA, die seit diesem
Jahr Bestandteil des Neugeborenenscreenings ist. Verschiedene medikamentöse Therapien stehen für die Behandlung der SMA zur Verfügung. Darüber hinaus befinden sich weitere SMN-unabhängige Strategien in der Entwicklung. Auch die Kombination
der verschiedenen Therapiemöglichkeiten wird diskutiert und
zum Teil bereits in Studien untersucht. Weiterhin sollten Patienten mit
einer SMA an spezialisierten Zentren behandelt werden und auch supportive
Therapiemaßnahmen bleiben von Bedeutung.
Schwangerschaft bei Frauen mit angeborenen Herzfehlern. Eine multidisziplinäre Herausforderung
Kategorie: Gynäkologie
Mögliche CME-Punkte: 4
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von gynäkologische praxis
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 500,-
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Angeborene Herzfehler sind die häufigsten angeborenen Defekte. Dank der modernen Herzmedizin und Herzchirurgie überleben heute die meisten Betroffenen und die Zahl der Frauen im gebärfähigen Alter nimmt daher stetig zu. Das kardiovaskuläre Risiko einer Schwangerschaft wird determiniert durch die Art des Herzfehlers, die hämodynamischen Residuen und frühere Komplikationen. Für Frauen mit erhöhtem Schwangerschaftsrisiko empfiehlt sich eine multidisziplinäre Beurteilung und Beratung an spezialisierten Zentren. Wichtig ist die frühzeitige Erstellung eines detaillierten Plans für Geburt und peripartale Betreuung. Für Frauen mit erhöhtem Schwangerschaftsrisiko, die nicht schwanger werden möchten, ist eine sichere und effektive Kontrazeption besonders wichtig.
Der anaphylaktische Notfall. Unterdiagnostiziert - unterberichtet - unterbehandelt
Kategorie: Innere Medizin
Mögliche CME-Punkte: 4
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von internistische praxis
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 500,-
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Anaphylaktische Reaktionen können jedes Organsystem betreffen und sind potenziell lebensbedrohlich. Eine definierte Reihenfolge oder Schweregrade von Symptomen gibt es hierbei nicht. Da anaphylaktische Reaktionen unberechenbar sind, bedürfen sie – unabhängig vom Schweregrad − einer sofortigen Therapie. Mittel der ersten Wahl ist die Gabe von Adrenalin i.m., als Begleittherapie fungieren Kortikosteroide und/oder Antihistaminika. Nach erfolgreicher Therapie muss eine stationäre Überwachung erfolgen. Die Ausstellung eines Anaphylaxiepasses und Notfallplanes sind obligatorisch. Ein Notfallset zur Selbstbehandlung muss verordnet und sollte vom Patienten konsequent mitgeführt werden.
Immuntherapien mit dem Fokus auf CAR-T-Zell- Therapien bei Kindern und Jugendlichen mit ALL
Kategorie: Onkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von onkologie heute
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Die akute lymphoblastische Leukämie (ALL) ist die häufigste maligne Neoplasie des Kindes- und Jugendalters. Das Erstrezidiv stellt bei eigenständiger Betrachtung die vierthäufigste Krebserkrankung im Kindes- und Jugendalter dar. Die Ersterkrankung ist in 80 % der Patienten heilbar, während im Erstrezidiv nur noch 50 % langfristig überleben. Somit können derzeit fast 90 % aller Kinder mit ALL definitiv geheilt werden. Daraus folgt aber auch, dass mit einer Verbesserung des Outcomes von Erstrezidiven einer ALL eine Erhöhung der Gesamtüberlebensraten von Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter im weitesten Sinne möglich wäre. Auch sei erwähnt, dass die sehr guten Erstlinienergebnisse mit teils schweren akuten und späten Toxizitäten einhergehen, sodass eine weitere Intensivierung konventioneller Standardtherapien kaum machbar ist und insbesondere nicht vertretbar erscheint.
Scanner: Must-have in der Mehrbehandler-Praxis
Kategorie: Zahnmedizin
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: 0
Mit freundlicher Unterstützung von teamwork
Gesponsert von teamwork media GmbH & Co. KG
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Digitale Abformung in den unterschiedlichen Fachdisziplinen der Zahnmedizin
Urologische Komplikationen bei anorektalen Fehlbildungen
Kategorie: Urologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von UroForum
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Assoziierte angeborene und erworbene urologische Fehlbildungen und Komplikationen spielen in der Behandlung von anorektalen Fehlbildungen (anorektale Malformation [ARM]) eine wesentliche Rolle. Nur durch eine gezielte Diagnostik und entsprechende Therapie können urologische Langzeitschäden vermieden werden.
Harnwegsinfektionen bei Kindern und Jugendlichen – Empfehlungen für Praxis und Klinik
Kategorie: Pädiatrie
Mögliche CME-Punkte: 4
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von pädiatrische praxis
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 500,-
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Die Hauptrisikofaktoren für Folgeerscheinungen nach Harnwegsinfektionen (HWI), wie z. B. arterielle Hypertonie oder chronische Nierenerkrankungen, sind angeborene Anomalien der Niere und der Harnwege (CAKUT) sowie eine Blasen-Darm-Dysfunktion. Eine HWI sollte immer bei Kindern mit Fieber ohne Fokus in Betracht gezogen werden, die Methode der Urinentnahme ist für die Interpretation der Urinanalyse bedeutsam. Unabhängig vom Alter soll nach der ersten Episode einer Pyelonephritis (PN) bei allen betroffenen Kindern eine Ultraschalluntersuchung (US) durchgeführt werden. Indikationen zur Antibiotikaprophylaxe sowie Diagnostik und Therapie werden erläutert.
Elektrophysiologie des Auges: Indikationen und typische Befunde
Kategorie: Ophthalmologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von CONCEPT Ophthalmologie
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Die Elektrophysiologie bietet die Möglichkeit der objektiven Funktionsprüfung der Sehbahn. Unterschiedliche neuronale Strukturen können untersucht werden, sodass Rückschlüsse auf verschiedene Pathologien mit entsprechenden Funktionsstörungen gezogen werden können. Die Ergebnisse sind weitestgehend unabhängig von der subjektiven Wahrnehmung der Patienten.
Coccygodynie – Ein Überblick über ein kontroverses Krankheitsbild
Kategorie: Chirurgie
Mögliche CME-Punkte: 4
Zertifizierende Stelle: Landesärztekammer Bayern
Mit freundlicher Unterstützung von chirurgische praxis
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 500,-
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Als Coccygodynie bezeichnet man Beschwerden im Bereich des Steißbeins. Typisch für Patienten mit Steißbeinbeschwerden ist ein langer Leidensweg mit vielen Voruntersuchungen ohne wirkliche Diagnose. Der tiefsitzende Schmerz direkt über der Steißbeinspitze, meist nur beim Sitzen oder Lagewechsel, kann als Leitsymptom gesehen werden. Die dynamischen, lateralen Röntgenaufnahmen des Steißbeins ist die aufschlussreichste Bildgebung. Nach Diagnosestellung sollten zunächst konservative Maßnahmen probiert werden. Bei therapierefraktären Beschwerden über 6 Monate mit kurzzeitig gutem Ansprechen auf die konservative Therapie, sollte die Coccygektomie ins Auge gefasst werden.
Neue Konzepte in der Therapie des Endometriumkarzinoms: individualisierte Rezidivtherapie
Kategorie: Onkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von onkologie heute
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Beim metastasierten und rezidivierten Endometriumkarzinom (EC) bekommt die individualisierte Therapie eine immer größere Bedeutung. Ein möglicher Therapiealgorithmus wird in diesem Artikel vorgestellt. Wirksam sind die Checkpoint-Inhibitoren alleine oder in Kombination, insbesondere bei Tumoren mit MSI und POLE-Mutation. Voraussetzung wird die regelhafte molekularpathologische Diagnostik sein, um die individuelle Prognose und Optionen einer zielgerichteten Therapie identifizieren zu können.
Genetische Untersuchungen im ersten Trimenon
Kategorie: Gynäkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von gyne
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Neben dem Erst-Trimester-Screening sind die nicht-invasiven pränatalen Tests (NIPT) mittlerweile eine etablierte Methode zur Detektion der Trisomien 21, 18 und 13. Für andere genetische Störungen ist ihre Testgüte derzeit noch eingeschränkt. Zur diagnostischen Punktion zählen Amniozentese und Chorionzottenbiopsie. Beide sind sehr sichere Methoden. Ging es früher vor allem darum, eine Karyotypisierung vorzunehmen, spielen heute molekulargenetische Untersuchungen eine immer
größere Rolle. Es gibt die Möglichkeit ein molekulargenetisches Panel, eine Exom-Analyse oder eine vergleichende Genomhybridisierung durchzuführen.
Temporäre mechanische Kreislaufunterstützung auf der Intensivstation – Management, Komplikationen und Weaning
Kategorie: Kardiologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von herzmedizin
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Die Versorgung von Patienten mit tMCS auf der Intensivstation ist komplex und bedarf spezialisierter, interdisziplinärer Teams. Nach Behandlung der dem Schock zugrundeliegenden Ursache wird eine hämodynamische Stabilisierung abgewartet, bevor ein standardisiertes Weaning von den Systemen begonnen werden kann. Während der Laufzeit von tMCS kommt es regelmäßig zu Komplikationen und die daraus resultierenden Folgen sind häufig schwer undmit einer erheblichen Verschlechterung des Outcomes vergesellschaftet. Dies unterstreicht erneut den Stellenwert der Versorgung solcher Patienten in Zentrenmit ausreichend hoher Fallzahl und interdisziplinärer Expertise.
Wenn die Keratoplastik nicht mehr reicht: Die Limbokeratoplastik
Kategorie: Ophthalmologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von CONCEPT Ophthalmologie
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Ein Verlust der limbalen Stammzellpopulation führt zu einer Limbusstammzellinsuffizienz, die entweder angeboren oder erworben sein kann. Ihre Therapie richtet sich nach dem Ausprägungsgrad. Die allogene perforierende Limbokeratoplastik stellt eine mögliche Alternative zur Stammzelltransplantation dar.
Die Plastische Chirurgie – Ein Fachgebiet mit vielfältigen Möglichkeiten in der Urologie
Kategorie: Urologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von UroForum
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Die plastische Chirurgie beinhaltet Eingriffe zur Rekonstruktion, zur Ästhetik, bei Verbrennungen und an Händen. Das Ziel der rekonstruktiven Chirurgie ist es, die Form und die Funktion des Körpers zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Auf den ersten Blick verbindet die beiden Fachdisziplinen Urologie und Plastische Chirurgie eher wenig. Dagegen besteht in der klinischen Praxis ein beachtliches interdisziplinäres Potenzial.
Immuntherapie der schubförmigen/schubförmig-remittierenden Multiplen Sklerose
Kategorie: Neurologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von neuro aktuell
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Die Multiple Sklerose (MS), eine chronische inflammatorische Erkrankung des ZNS, ist die häufigste neurologische Erkrankung des jungen Erwachsenenalters, die bereits frühzeitig zur Behinderung führen kann. Nach heutigem Verständnis spielt Autoimmunität eine wesentliche Rolle in der Pathogenese, die zu einer Demyelinisierung und Neurodegeneration im Gehirn und Rückenmark führt. Die Behandlung von Krankheitsschüben, die symptomatische Therapie und die prophylaktische Immuntherapie mit verlaufsmodifizierenden Substanzen (disease
modifying drugs, DMDs) stellen die Säulen der MS-Therapie dar. In den letzten 25 Jahren konnten vor allem auf dem Gebiet der DMDs große Fortschritte erzielt werden, insbesondere bei der schubförmigen Verlaufsform. Mehrere Präparate mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Anforderungen an die Pharmakovigilanz sind mittlerweile zugelassen. Das therapeutische Spektrum umfasst orale (Cladribin, Dimethylfumarat, Diroximelfumarat, Fingolimod, Ozanimod, Ponesimod, Siponimod, Teriflunomid), sowie parenteral verabreichte Therapien (Alemtuzumab, Betainterferone, Glatirameracetat, Natalizumab, Ocrelizumab, Ofatumumab). Die Vielzahl der verfügbaren Therapeutika macht die Therapiewahl zu einer Herausforderung, wichtige Kriterien hierbei sind Krankheitsaktivität, Patientencharakteristika und Sicherheitsaspekte.
Chronisch nichtbakterielle Osteomyelitis – (Differenzial-)Diagnose und Therapie
Kategorie: Pädiatrie
Mögliche CME-Punkte: 4
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von pädiatrische praxis
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 500,-
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Die chronisch nichtbakterielle Osteomyelitis (CNO) ist eine entzündliche Knochenerkrankung unbekannter Ätiologie, die meist im Kindesund Jugendalter auftritt. Knochenschmerzen und Bewegungseinschränkung, weniger aber Schwellung und/oder Rötung sind das Leitsymptom. Die Diagnose stützt sich insbesondere auf bildgebende Verfahren (vor allem im Verlauf Ganzkörper-Magnetresonanztomografie). Bei einem CNO-typischen Befallsmuster (symmetrisch metaphysär, mehrere Wirbelkörper, Klavikula, Mandibula) kann in Zusammenschau mit charakteristischen, klinischen Begleitsymptomen (z. B. palmoplantare Pustulose) eine Diagnose mit guter Zuverlässigkeit auch klinisch gestellt werden. Bei nicht eindeutiger Konstellation und insbesondere bei unifokaler Läsion müssen infektiöse und maligne Ursachen durch eine biotische Untersuchung ausgeschlossen werden. Insbesondere chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und die Schuppenflechte können mit der CNO assoziiert sein. Die Behandlung der CNO erfolgt ähnlich wie bei anderen rheumatischen Erkrankungen mit einer antiinflammatorischen und/oder immunmodulierenden Therapie nach Stufenkonzept. Bei Befall der Wirbelsäule sollte zur Verhinderung (weiterer) Wirbelkörperdestruktion diese Therapie frühzeitig eskaliert und der Einsatz von Bisphosphonat zügig erwogen werden.
Gefäßgesundheit und Präeklampsie
Kategorie: Gynäkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von gynäkologische praxis
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Frauen mit endothelialen Erkrankungen haben ein höheres Risiko, in der Schwangerschaft eine Präeklampsie zu erleiden, und Frauen nach Präeklampsie haben lebenslang ein deutlich erhöhtes Risiko, kardiovaskulär zu erkranken.
Die Untersuchung kardiovaskulärer und endothelialer Marker kann daher in der Schwangerschaft zur Risikoeinschätzung und Diagnostik genutzt werden. Der Quotient aus sFlt-1 und PlGF hat sich dabei als wegweisender prognostischer Faktor für die Entstehung und den Verlauf einer Präeklampsie erwiesen.
Gemeinsam mehr erreichen: Interdisziplinäre psychokardiologische Rehabilitation und Nachsorge
Kategorie: Kardiologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von herzmedizin
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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In Deutschland sind sowohl für Herz-Kreislauferkrankungen als auch für psychische Erkrankungen Rehabilitationsverfahren etabliert. Siezielen auf eine Verbesserung der Lebensqualität und auf Teilhabe ab. Im Falle einer koronaren Herzkrankheit kann die Rehabilitation auch die Mortalität verbessern. Eine relevante Komorbidität beider Fachgebiete, wie sie für Herz-Kreislauferkrankungen im Zusammenhang mit Depression, Angststörung und posttraumatischer Belastungsstörung u. a. häufig zu finden ist, wird aber mit den bestehenden Rehabilitationskonzepten nicht abgebildet. Es gibt aber zunehmend Kliniken, die sich dieser Patientengruppe im Sinne einer psychokardiologischen Rehabilitation annehmen. Es handelt sich hierbei um eine interdisziplinäre Rehabilitation, die in gleichem Maße und gleichberechtigt durch die Fachgebiete Kardiologie und Psychosomatik erfolgt. Dabei kommen überwiegend klinikinterne Konzepte zur Anwendung, die aber zunehmend standardisiert werden. Kernelemente der kardiologischen Rehabilitation und Prävention werden durch eine intensive psychologische Diagnostik und Betreuung im Sinn einer Psychotherapieergänzt. Dabei sollte der Nachsorge nach der Rehabilitation in kardio-logischer und psychosomatischer Sicht ein hoher Stellenwert eingeräumt werden.
Gallensteine und ihre Komplikationen – Standards in Prävention, Diagnostik und Therapie
Kategorie: Gastroenterologie
Mögliche CME-Punkte: 4
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Mit freundlicher Unterstützung von internistische praxis
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Gallensteine sind ein häufiger Befund, im Jahr 2014 waren gallensteinbedingte Folgeerkrankungen der zweithäufigste gastroenterologische Grund für eine Krankenhausbehandlung in den USA. Beeinflussbare Risikofaktoren der Gallensteinentstehung sind körperliche Inaktivität, kohlenhydratreiche und überwiegend gesättigte Fettsäuren enthaltende Ernährung, Übergewicht und Diabetes mellitus Typ 2. Bei biliärer Schmerzsymptomatik umfasst die Basisdiagnostik neben Schmerzanamnese und klinischer Untersuchung eine laborchemische sowie sonografische Untersuchung. Bei akuter Cholezystitis sollte eine früh elektive Cholezystektomie innerhalb der ersten 24 Stunden erfolgen.
Implantat und Alloplast: Synergie im unteren Frontzahnbereich
Kategorie: Zahnmedizin
Mögliche CME-Punkte: 0
Zertifizierende Stelle: 0
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Diese Fallstudie demonstriert die erste Verwendung eines neuartigen Implantatdesigns, zusammen mit einem partikulären alloplastischen Transplantatmaterial aus β-Tricalciumphosphat (β-TCP) im unteren Frontzahnbereich mit Sofortinsertion und Sofortbelastung.
Karies meets Pulpa - Wie weit kann man gehen?
Kategorie: Zahnmedizin
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: 0
Mit freundlicher Unterstützung von teamwork
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Der Pulpa-Dentin-Komplex ist aufgrund seiner elementaren Funktionen eine schützenswerte Struktur. Durch die enge Beziehung zwischen Pulpa und Dentin kann jede Veränderung im Bereich der Zahnhartsubstanzen eine Reaktion der Pulpa hervorrufen. Nicht das vollständige Entfernen der Karies bis hin zu einer möglichen Pulpaeröffnung, sondern ein minimalinvasiver, selektiver Exkavationsansatz ist heutzutage das Mittel der Wahl.
Neurologische Erkrankungen und Kinderwunsch
Kategorie: Neurologie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Weder Multiple Sklerose(MS)- noch Myasthenia gravis-Patientinnen sind per se als Risikoschwangerschaften einzustufen. Durch die Erkrankung wird das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen oder negative Schwangerschaftsausgänge in den allermeisten Fällen nicht erhöht, sodass die meisten Patientinnen gesunde Kinder haben werden. Dennoch sollten Schwangerschaften gut geplant werden, und die Therapieoption mit dem größtmöglichen Nutzen für die Mutter und dem geringstmöglichen Risiko für das Kind eruiert werden. Die meisten Frauen werden durch die Schwangerschaft keine bleibende Behinderung davontragen. Wenn gewünscht, kann in den ersten 4–6 Monaten bei beiden Erkrankungen voll gestillt werden. Ein sofortiger postpartaler Therapiebeginn ist angeraten, wenn MS bzw. Myasthenia gravis-erkrankte Frauen nicht stillen möchten oder zuvor einen hochaktiven Krankheitsverlauf zeigten. Interferon-beta-Präparate, Ofatumumab und IVIG sind auch in der Stillzeit zugelassen. Unter anderen Präparaten wie Glatirameracetat, Dimethylfumarat, monoklonalen Antikörpern, Kortison oder Azathioprin kann das Stillen Off-label erwogen werden.
Forme fruste Keratokonus in der refraktiven Chirurgie
Kategorie: Ophthalmologie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Verschiedene diagnostische Möglichkeiten und Screening-Tools ermöglichen es heute, eine suspekte Hornhaut oder einen forme fruste Keratokonus mit großer Sicherheit zu entdecken. Die verbesserte Diagnose sowie Fortschritte im Crosslinking erhöhen die Sicherheit kornealer Lasereingriffe. So können Hornhäute refraktiv behandelt werden, die vor einigen Jahren noch ausgeschlossen wurden.
Fokale Therapie in der deutschen S3-Leitlinie für Prostatakrebs – Eine Premiere
Kategorie: Urologie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Als erste Leitlinie weltweit hat die deutsche S3-Leitlinie ein eigenes Kapitel für die fokale Therapie aufgenommen. Es umfasst Diagnostikverfahren, die einzelnen Behandlungstechniken und das Follow-up. Die wichtigsten Statements werden hier übersichtlich zusammengefasst und eingeordnet.
Indikationen und Grenzen der Leberchirurgie
Kategorie: Chirurgie
Mögliche CME-Punkte: 4
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von chirurgische praxis
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 500,-
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Primäre und sekundäre Lebertumoren sind eine häufige Erkrankung. Mit der rapiden technischen Entwicklung der Leberchirurgie sind viele dieser Tumoren resezierbar geworden. Es wurden Techniken entwickelt, die sich die Regenerationsfähigkeit der Leber zunutze machen, um das zukünftige Leberrestgewebe so zu vergrößern, dass extreme Leberresektionen möglich werden. Auch die Lebertransplantation hat das Gebiet der hepatobiliären Chirurgie revolutioniert und ist heute in der Behandlung von primären Lebertumoren nicht mehr wegzudenken. Dieser Artikel bietet einen Überblick über die aktuellen Indikationsstellungen sowie die Grenzen der technischen und onkologischen Machbarkeit.
CAR-T-Zelltherapie beim Multiplen Myelom: Chancen und Herausforderungen
Kategorie: Onkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
Zertifizierende Stelle: Bayerische Landesärztekammer
Mit freundlicher Unterstützung von onkologie heute
Gesponsert von Westermayer Verlags-GmbH; Betrag: € 300,-
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Mit mehreren regulatorischen Zulassungen haben CAR-T-Zellen aufgrund ihres kurativen Potentials in den letzten Jahren Einzug in die Standardtherapie rezidivierter B-Zell-Neoplasien gehalten. Beim Multiplen Myelom (MM) handelt es sich bis heute in der Mehrheit der Fälle um eine nicht heilbare Erkrankung. Innovative therapeutische Ansätze werden daher dringend benötigt. Als „lebendiges Medikament“ haben CAR-T-Zellen grundsätzlich die Fähigkeit, nach einer einmaligen Applikation langfristig im Patienten zu persistieren und mögliche Rezidive frühzeitig zu verhindern.
Eosinophile Ösophagitis im Kindes- und Jugendalter
Kategorie: Pädiatrie
Mögliche CME-Punkte: 4
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Eosinophile Ösophagitis (englisch: eosinophilic esophagitis – abgekürzt: EoE) ist eine chronische, immun- und antigenvermittelte Erkrankung des Ösophagus, die unbehandelt zu einer ösophagealen Dysfunktion führt. Die Inzidenz und Prävalenz ist steigend. In westlichen Regionen beträgt die Prävalenz 1:2.500. Die Ätiologie ist multifaktoriell und noch unzureichend verstanden. Neben genetischen Faktoren spielen Umweltallergene in der Nahrung oder Luft eine entscheidende Rolle. Durch eine IgE-vermittelte Hypersensitivität und einer verzögerten T-Zell-vermittelten Immunantwort mittels Th2-Interleukinen (IL) IL-4, IL-5 und IL-13 kommt es zur Rekrutierung und Aktivierung von Eosinophilen, Basophilen und Mastzellen. Die Beschwerden der EoE unterscheiden sich je nach Alter. Gerade bei kleinen Kindern sind die Beschwerden noch unspezifisch und umfassen Bauch- oder Brustschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen, oder eine Nahrungsverweigerung, die zu einer Gedeihstörung führen kann. Ältere Kinder, Jugendliche und Erwachsene berichten von Sodbrennen, Schluckbeschwerden, Schmerzen in der Brust oder dem Steckenbleiben von Essen. Typische endoskopische Befunde sind Schleimhautödeme, Ringe, Längsfurchen, Stenosen und weißliche Exsudate. Diagnostiziert wird die Erkrankung, wenn ein Patient >15 Eos/Gesichtsfeld (ca. 60 Eos/mm2) in einer von mindestens vier Biopsien aufweist, typische klinische Symptome hat und eine andere Erkrankung, die für die Symptomatik verantwortlich sein und zu einer Eosinophilie führen könnte, ausgeschlossen wurde. Aktuell bilden die 3 »D« (»Drugs, Diet and Dilation«) die Grundlage der Therapie. Neben der endoskopischen Dilatation, die der Therapie ösophagealer Stenosen vorbehalten ist, stehen initial drei Behandlungsoptionen, jeweils allein oder in Kombination zur Verfügung: (1) PPI, (2) Eliminationsdiät, (3) topische Steroide. Neuere Therapieoptionen mit spezifischen Biologika sind im Rahmen klinischer Studien verfügbar.
24h-Video-EEG-Monitoring
Kategorie: Neurologie
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Die Epilepsie stellt eine der häufigsten chronischen Krankheiten des Kindesalters dar. Es gibt viele Differenzialdiagnosen und Fehldeutungen sind häufig, da sich die Anfälle in ihrem Erscheinungsbild sehr ähnlich sein können. Das Elektroenzephalogramm (EEG) dient dabei meist nur bei wiederholten Untersuchungen, Schlafentzug oder Ableitung im Schlaf als ausreichendes Mittel zur Beschaffung der Informationen. Zunächst können Schlaf-EEGs und Wiederholungen der Wach-EEGs durchgeführt werden. Bei Erfolglosigkeit empfiehlt sich jedoch eine länger andauernde Aufzeichnung. Das Monitoring führte dazu, dass bei über einem Viertel der Kinder eine Epilepsie neu diagnostiziert und bei 16,2 % der Kinder eine Epilepsie ausgeschlossen werden konnte. Außerdem bewirkte es bei 7,6% eine Änderung der Epilepsieklassifikation. Bei über einem Viertel wurde die Epilepsie durch das Monitoring re-klassifiziert. In ca. der Hälfte der Fälle kam es durch das Monitoring zu einer Änderung der antiiktalen Therapie. Zudem zeigte sich bei 32,1 % eine Anfallsfreiheit im ersten Jahr nach dem Monitoring und bei 23,8 % konnte eine Sanierung des EEGs für das folgende Jahr nach dem Monitoring erreicht werden. Es bestand ein statistisch signifikanter Zusammenhang sowohl zwischen der Anfallsfreiheit und der Neudiagnose als auch zwischen der Anfallsfreiheit und der Re-klassifikation der Epilepsie (für beides p = 0,007). Insgesamt ergab sich durch das Monitoring ein großer diagnostischer Nutzen in der Bestimmung von Epilepsie bei Kindern und Jugendlichen mit klinischer Relevanz bei einer nicht invasiven Untersuchung und ausbleibenden Komplikationen.
Aktuelle Therapiemöglichkeiten für die komplizierte Belastungsharninkontinenz bei Frauen
Kategorie: Urologie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Trotz etablierter konservativer und operativer, leitliniengerechter Primärtherapie der weiblichen Belastungsharninkontinenz müssen viele Patientinnen wegen rezidivierender oder persistierender Harninkontinenz weiter behandelt werden. Diagnostik und Therapie einer Rezidiv-Belastungsharninkontinenz nach operativer Behandlung stellen eine Herausforderung dar. Essenziell sind eine umfassende präoperative Diagnostik und Beratung.
Die Rolle von Homocystein bei der Glaukomerkrankung
Kategorie: Ophthalmologie
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Viele Publikationen befassen sich mittlerweile mit Homocystein als unabhängigem Risikofaktor für neurodegenerative und vaskuläre Erkrankungen. Trotz teils widersprüchlicher Studienergebnisse finden sich klare Zusammenhänge, auch bei der Glaukomerkrankung. Um die Bedeutung des Homocysteins für die Pathogenese im Detail zu verstehen und gegebenenfalls therapeutische Konzepte zu entwickeln, sind weitere Experimente und Studien erforderlich.
Harninkontinenz - ein generationsübergreifendes Problem
Kategorie: Gynäkologie
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Die Betreuung harninkontinenter Frauen über alle Lebensphasen hinweg gehört zum Alltag in der gynäkologischen Praxis. Das reicht von der Beratung besorgter Mütter harninkontinenter Kinder über die Beratung bzgl. peripartaler Beckenbodenfunktionsstörungen oder Behandlung postpartaler Beschwerden bis hin zur etablierten urogynäkologischen Therapie im Senium. Im Blickpunkt dieses Beitrages stehen an die Lebensphase angepasste konservative und invasive Therapiestrategien unter Berücksichtigung der Merkmale des jeweiligen Patientinnenkollektivs.
Die Äquilibrierungsschiene mit anteriorer Führung
Kategorie: Zahnmedizin
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Standard-Okklusionsschiene zur okklusalen Prä-Therapie einer CMD
Zyklusstörungen
Kategorie: Gynäkologie
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Zyklusstörungen werden häufig erst nach Absetzen von hormonellen Kontrazeptiva oder anderen Hormonpräparaten bemerkt. Um die Ursachen herauszufinden, ist es wichtig, neben einer ausführlichen Anamnese klinische Untersuchungen mit Vaginalsonographie durchzuführen. Da Zyklusstörungen fast immer hormonelle Ursachen haben, gehört auch die Durchführung einer Hormonanalyse zu den wichtigsten diagnostischen Mitteln.
Rheumatologische Notfälle
Kategorie: Pädiatrie
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Obwohl es sich bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen in der Regel um chronische Erkrankungen handelt, kann es vorkommen, dass sich eine noch nicht diagnostizierte Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis in einer akuten Symptomatik als diagnostischer und therapeutischer Notfall manifestiert. So muss bei anhaltendem oder rezidivierendem Fieber an das Vorliegen einer autoinflammatorischen Erkrankung, beispielsweise einer systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis, gedacht werden. Zudem können Kollagenosen wie der systemische Lupus erythematodes oder die Dermatomyositis mit rezidivierendem Fieber einhergehen. Beim Kawasaki-Syndrom stellt Fieber ein obligatorisches Diagnosekriterium dar, aber auch andere Vaskulitiden können mit Fieber assoziiert sein, beispielsweise der Morbus Behçet oder die Granulomatose mit Polyangiitis. Allen diesen Erkrankungen gemeinsam ist ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand des Patienten, häufig kommt es zu einem ungewollten Gewichtsverlust oder zu Nachtschweiß. Ebenso kann es bei allen diesen Erkrankungen zu einer kardialen Beteiligung im Sinne einer Peri- oder Myokarditis sowie zu einer pulmonalen Beteiligung im Sinne von Pleuraergüssen oder interstitiellen entzündlichen Veränderungen kommen. Im Falle einer unkontrollierten Krankheitsaktivität kann es als Komplikation der systemischen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu einem Makrophagenaktivierungssyndrom kommen, welches durch eine massive Inflammation gekennzeichnet ist, die zu einem Multiorganversagen führen kann. Ebenso kann bei Patienten mit einer bereits bekannten Diagnose aus dem rheumatischen Formenkreis eine akute Symptomatik eintreten, welche eine rasche Diagnose und Behandlung erfordert. Eine besondere Herausforderung stellt beispielsweise die Differenzierung eines infektiösen Geschehens bei einem immunsupprimierten Patienten von einem Schub der entzündlich- rheumatischen Erkrankung dar. Aber auch Komplikationen wie thromboembolische Ereignisse im Rahmen eines sekundären Antiphospholipidsyndroms oder Wirbelkörpersinterungen bei vorbekannter chronisch nicht bakterieller Osteomyelitis sollten rasch erkannt und behandelt werden.
Differenzialdiagnosen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit beim jungen Patienten
Kategorie: Innere Medizin
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Die Differenzialdiagnosen der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung (PAVK) mit dem Leitsymptom der Claudicatio intermittens sind beim jungen Patienten vielfältig. Da die PAVK bei jüngeren Patienten vergleichsweise selten vorkommt, wird die Diagnose häufig erst verzögert festgestellt. Die PAVK des jungen Patienten stellt ein größeres Risiko für den Verlust der Extremität dar, als bei der chronischen und besser kompensierten Form des älteren Patienten der Fall ist. Der Artikel gibt eine Übersicht über die häufigsten Differenzialdiagnosen, Risikofaktoren, Diagnosealgorithmen und Therapien.
Potential der Liquid Biopsy in der molekularen Diagnostik des Mammakarzinoms
Kategorie: Onkologie
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Die Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms befindet sich in einer Phase des Umbruchs hin zu einem immer mehr molekular geprägtem Verständnis der Erkrankung. Moderne Methoden zur Genomanalyse unterstützen die klassische Primärdiagnostik an Tumorgewebe durch Bestimmung prädiktiver Marker für zielgerichtete Therapien. Die Aussagekraft einzelner Gewebeanalysen ist jedoch insbesondere in späteren Stadien limitiert, da sich Tumor- und Metastasenentwicklung sowie deren zunehmende Heterogenität anhand einer einzelnen Gewebeprobe nicht mehr ausreichend abbilden lassen. Die Informationen, die Behandlern für die Auswahl wirksamer Therapien zur Verfügung stehen, sind dadurch auf eine lokale Momentaufnahme begrenzt. Mittels Liquid Biopsy ergeben sich auch beim Mammakarzinom nun neue Möglichkeiten für die Analyse der Tumorbiologie.
Immunonkologie in der Urologie – Ein Überblick über aktuelle Therapielinien und Perspektiven
Kategorie: Urologie
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Seit einigen Jahren findet die immunonkologische Therapie in der medikamentösen Behandlung vieler Tumorentitäten zunehmend Anwendung. Neben der Therapie des malignen Melanoms, des kolorektalen Karzinoms, des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms, des hepatozellulären Karzinoms und des Mammakarzinoms haben sich Checkpointinhibitoren auch in der uroonkologischen Therapie fest etabliert.
Seltene Tumore der Medianen Schädelbasis
Kategorie: Neurologie
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Tumore der medianen Schädelbasiswie Chordome, Chondrosarkome, Kraniopharyngeome, Choresterolgranulome oder Rathke-Taschen- Zysten sind selten. Symptomatisch werden sie mit einer Hypophyseninsuffizienz, Sehstörungen oder Doppelbildern. Diagnostisch werden ein Kernspin +/-Kontrast, ein Hormonstatus, ein Visus und Gesichtsfeld benötigt. Das primäre Therapieziel ist die Komplettresektion mit Erhalt der neurologischen Funktion. Mit der endoskopischen transnasalen Schädelbasischirurgie kann dieses primäre OP-Ziel immer häufiger erreicht werden. Bei den aggressiv wachsenden Chordomen sollte auch bei einer Komplettresektion eine Nachbestrahlung mit Protonen erwogen werden.
One-tooth-One-time-Technik – Ergebnisse nach zwei Jahren
Kategorie: Zahnmedizin
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Die One- Tooth-One-Time (1T1T)-Technik ermöglicht einen unkomplizierten Ersatz fehlender Zähne im Seitenzahnbereich.
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Integrative Medizin in der gynäkologischen Onkologie - Fakten oder Fake?
Kategorie: Gynäkologie
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Das Ziel der Integrativen Medizin in der Onkologie besteht darin, krankheits- und therapiebedingte Nebenwirkungen zu lindern und die Lebensqualität und Prognose der Patienten zu verbessern. Naturheil- und andere komplementäre Verfahren werden dabei in die konventionelle Therapie eingebaut und mit ihr kombiniert. Das setzt voraus, dass es eine wissenschaftliche Fundierung dieser Verfahren gibt oder wenigstens begründete Hinweise auf eine Wirksamkeit bei gleichzeitiger Unbedenklichkeit. Dieser Beitrag bietet Frauenärztinnen und -ärzten einen Überblick über evidenzbasierte komplementäre Verfahren als sinnvolle Ergänzung zur konventionellen Behandlung von Frauen mit gynäkologischen Tumoren.
Kardiovaskuläre Rehabilitation bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz
Kategorie: Kardiologie
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Ziel dieses systematischen Reviews und Meta-Analyse (CROS-HF) war die Evaluierung der Wirksamkeit trainingsbasierten kardiologischen Rehabilitation (KardReha) bei Herzinsuffizienzpatienten mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion < 40 % (HFrEF) unter leitliniengerechter Pharmako- und Device-Therapie. Methoden: Auswertung randomisierter kontrollierter Studien (RCT) zur trainingsbasierten KardReha bei HFrEF jeglicher Ätiologie mit einem follow-up von mindestens 6 Monaten. Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität. Sekundäre Endpunkte waren Hospitalisierungsrate, Lebensqualität und körperlicher Leistungsfähigkeit. Ergebnisse: Aus 12.229 Abstracts wurden 25 RCT mit 4.481 HFrEF-Patienten in die Endauswertung eingeschlossen. Diese sind Heterogen hinsichtlich der Studienpopulation, des -designs und der Struktur bzw. Durchführung der KardReha. Die Ergebnisse liefern keine Evidenz einer Wirkung der KardReha auf die Gesamtmortalität oder auf die Hospitalisierungsrate. Alle Studien belegten eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Die Teilnahme führte zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität. Schlussfolgerung: Es wurde keine Assoziation zwischen KardReha und Gesamtmortalität oder Hospitalisierung bei HFrEF-Patienten beobachtet. Die Teilnahme an einer KardReha resultierte in einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität.
Psychosoziale Grundversorgung von Schwangeren in der gynäkologischen Praxis
Kategorie: Gynäkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Viele Kinder und Jugendliche wachsen unter psychosozial hoch belasteten Lebensbedingungen auf. Dies kann zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führen. Frühe Hilfen stellen frühzeitige und wirkungsvolle Unterstützungsangebote für Familien zur Verfügung, die jedoch nicht immer die richtigen Familien erreichen. Vor dem Hintergrund dieses Präventionsdilemmas untersucht die Innovationsfondsstudie KID-PROTEKT, inwieweit im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft und im ersten Lebensjahr in gynäkologischen und pädiatrischen Arztpraxen psychosoziale Unterstützungsbedarfe erfasst und Schwangere und Familien in passgenaue Hilfen übergeleitet werden können. Dazu werden zwei Varianten einer neuen Versorgungsform mit der bisherigen Regelversorgung bezüglich Effektivität und Effizienz in einer clusterrandomisierten Studie verglichen. Ziel ist die Sicherstellung einer gesunden Kindesentwicklung trotz psychosozialer Belastungssituationen in der Familie. Dazu wird die Verstetigung einer neuen Versorgungsform angestrebt. Der Artikel beschreibt den Rahmen der Studie und stellt die Umsetzung in einer großen gynäkologischen Gemeinschaftspraxis dar.
Atemwegssicherung bei Kindern - Von einfach bis komplex
Kategorie: Pädiatrie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Lebensbedrohliche Kindernotfälle sind selten. Außerhalb spezialisierter Abteilungen ist es nahezu unmöglich, ausreichende Routine im Umgang mit komplexen Behandlungsstrategien zu erlangen. Bei jeder Oxygenierungsstörung ist eine hochdosierte Sauerstofftherapie essenziell. Die Verneblung von hochkonzentriertem Adrenalin und Salbutamol bei Obstruktionen der Atemwege (beachte: intra-/extrathorakal) ist sicher und geht nur in seltenen Fällen mit systemischen Nebenwirkungen einher. Wird eine Beatmung notwendig, muss Plan A und gleichzeitig die universelle Rückzugsstrategie stets die Beutel-Maske-Beatmung sein. Eine endotracheale Intubation sollte lediglich durch erfahrenen (Kinder-)Notfallteams in ausgewählten Situationen durchgeführt werden. Larynxmasken der 2. Generation mit Drainagekanal können bei Kindern aller Altersklassen sicher angewendet werden und stellen für eine Vielzahl der Behandelnden eine gute Alternative dar. Eine maschinelle Beatmung sollte druckkontrolliert sein, sich an den physiologischen Tidalvolumina orientieren und das Ziel der Normoxie sowie Normokapnie adressieren.
Therapiewandel beim Hepatozellulären Karzinom
Kategorie: Onkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Mit der Kombinationstherapie Atezolizumab und Bevacizumab ist seit November 2020 im Vergleich zur Monotherapie mit Sorafenib eine effektivere und insgesamt auch besser verträgliche Systemtherapie als Erstlinienbehandlung des fortgeschrittenen hepatozellulären Karzinoms (HCC) zugelassen. Ob die Daten aus der Zulassungsstudie IMbrave-150 in der breiteren klinischen Routine bestätigt werden können, bleibt abzuwarten. Die vormaligen Erstlinientherapien Sorafenib und Lenvatinib sind damit in der ersten Behandlungslinie in den Hintergrund getreten, bleiben aber wichtige Alternativen für ausgewählte Patienten mit HCC bei bestehenden Kontraindikationen für eine Therapie mit Atezolizumab und Bevacizumab. Eine erhaltene Leberfunktion ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Systemtherapie. Das engmaschige Monitoring der Leberfunktion sowie das Nutzen von therapeutischen Möglichkeiten zur Stabilisierung der zugrundeliegenden Lebererkrankung sind obligat.
Früherkennung rheumatischer Erkrankungen
Kategorie: Innere Medizin
Mögliche CME-Punkte: 4
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Der Artikel gibt einen Überblick zu der heterogenen Gruppe der rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen. Er zeigt die Warnzeichen für Kollagenosen und Vaskulitiden in der klinischen Praxis und Strategien zur zügigen Diagnostik und Therapie. Eine schnelle Diagnose und Überweisung an einen Facharzt ist vor allem für Kollagenosen von enormer Relevanz, um Organschäden und den möglichen Tod des Patienten zu verhindern.
Aktuelle und zukünftige Therapieoptionen bei Migräne: ein Update
Kategorie: Neurologie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Aktuell gibt es eine große Zahl an vielversprechenden Therapieverfahren zur Behandlung der Migräne. Dabei wird die Akuttherapie von der Basistherapie unterschieden. Es bestehen medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren sowie Methoden der Neuromodulation. Ein wichtiger Meilenstein der medikamentösen Therapie stellte die Entdeckung des Zusammenhangs von CGRP und Migräne dar. Dies eröffnete viele potentielle pharmakologische Ansatzpunkte. Die Triptane und mittlerweile auch die subkutan applizierten CGRP-Antikörper sind gutwirksame und etablierte Therapien. Gepante und Ditane stellen interessante und gute Alternativen dar, insbesondere für Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil, denen bisher Triptane vorenthalten bleiben mussten. Um die gezielte Therapie für den Patienten zu wählen, ist bei jedem Kopfschmerzpatienten das Führen eines Kopfschmerzkalenders essenziell. Des Weiteren ist die Aufklärung über nichtmedikamentöse Maßnahmen unabdingbar. Wichtig ist hierbei, dass die Wirksamkeit in Studien belegt wurde und dies auch dem Patienten erklärt wird. Auch die Methoden der Neuromodulation mit etwa Cefaly und gammaCore sind nebenwirkungsarme Methoden, die mehr zum Einsatz kommen sollten. Wir dürfen weiter gespannt sein, welche Entwicklungen in den nächsten Monaten und Jahren im Gebiet der Migräne auf den Markt kommen, um eine der größten Volkskrankheiten besser therapieren und damit die relevanten ökonomischen wie psychosozialen Folgen reduzieren zu können.
Aktuelle Diagnostik und Therapie uvealer Melanome
Kategorie: Onkologie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Es stehen heute einige unterschiedliche Therapieverfahren zur Behandlung eines uvealen Melanoms, dem häufigsten malignen intraokulären Tumor im Erwachsenenalter, zur Verfügung. Bisher zeigte sich in keiner Studie die Überlegenheit eines bestimmten Therapieverfahrens, sodass dessen Auswahl an den ophthalmoskopischen Befund und die patientenindividuellen Wünsche und Bedürfnisse angepasst werden sollte. Die frühzeitige Diagnose und Behandlung eines uvealen Melanoms ist derzeit die einzige Möglichkeit, die Prognose und die Überlebenswahrscheinlichkeit positiv zu beeinflussen.
Reizzustände nach IVOM: Prophylaxe und Therapie
Kategorie: Ophthalmologie
Mögliche CME-Punkte: 2
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Intravitreale operative Medikamenteneingaben (IVOM) sind kurze und prinzipiell harmlose Eingriffe, müssen aber unter strengen hygienischen Bedingungen und vorheriger Antisepsis durchgeführt werden. Kommt es trotzdem zu einem postoperativen Reizzustand, sollte zunächst von einer infektiösen Genese ausgegangen werden. Davon abzugrenzen sind eine sterile intraokulare Entzündung sowie die Brolucizumab-assoziierte retinale Vaskulitis (BARV).
Konservative Therapie der unkomplizierten akuten Appendizitis basierend auf Ultraschall oder Computertomografie
Kategorie: Chirurgie
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Die akute Appendizitis ist eine der häufigsten Ursachen für akute Bauchschmerzen. In der Regel erfolgt nach der Diagnosestellung eine operative Entfernung mittels laparoskopischer Appendektomie, dem häufigsten operativen Eingriff in der Abdominalchirurgie. In diesem Beitrag werden die zugrunde liegende Pathologie, moderne bildgebende Verfahren, klinische Symptomatik und Scores, ein Algorithmus zur Diagnosefindung und schließlich Ergebnisse eines nichtoperativen Managements der unkomplizierten akuten Appendizitis erläutert. Zahlreiche Studien zeigen, dass lediglich die unkomplizierte akute Appendizitis mittels Antibiotika behandelt werden kann.
Aktuelle Therapie der Endometriose
Kategorie: Gynäkologie
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Die Endometriose ist eine häufige, multimodale, gutartige und chronisch verlaufende Erkrankung. Trotzt der medikamentösen Behandlung als zentraler Bestandteil der Therapie ist in vielen Fällen eine operative Sanierung zur effektiven Linderung der Beschwerden und Behandlung der Sterilität notwendig. Die Laparoskopie ist der Goldstandard in der Diagnostik und Behandlung der Endometriose. Die Ausdehnung der Operation sollte abhängig vom Leidensdruck der Patientin individuell angepasst werden. Obwohl es sich um eine benigne Erkrankung handelt, sind für die vollständige Resektion teils radikale Operationen nötig. Die Behandlung der tief-infiltrierenden Endometriose sollte durch ein erfahrenes interdisziplinäres Teamdurchgeführt werden. Die beste Prognose wird mittels kombinierter Behandlung mit Operation und hormoneller Prophylaxe erreicht.
Der pädiatrische Notfall – und was der Pädiater wissen sollte
Kategorie: Pädiatrie
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Kindernotfälle stellen das Personal in Klinik und Praxis immer wieder vor Herausforderungen. Wichtig sind eine adäquate Ausstattung sowie ein striktes und strukturiertes Vorgehen nach dem ABCD-Schema, welches in diesem Beitrag näher erläutert wird.
Perkutane Mitralklappenrekonstruktion
Kategorie: Kardiologie
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Das Armamentarium der perkutanen Mitralklappentherapie hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich erweitert, mit der Weiterentwicklung von minimal invasiven Therapieverfahren sowohl von transfemoral als auch von transapikal. Unterschiedliche Therapieansätze sind für die verschiedenen Phänotypen der Mitralklappeninsuffizienz mittlerweile im klinischen Alltag verfügbar. Eine sorgfältige Patientenauswahl ist von großer Bedeutung für einen klinisch bedeutsamen Nutzen. Die Morphologie der Mitralklappe sollte der Grundbaustein für die Auswahl für die Interventionsmethode sein. Des Weiteren sollte der Allgemeinzustand des Patienten sowie relevante Komorbiditäten immer mitberücksichtigt werden. Diesbezüglich sollte jeder Patient interdisziplinär diskutiert werden, um sowohl die bestmögliche individualisierte Therapiestrategie zu definieren als auch gerade komplexe Pathologien dieser Herzklappe optimal zu therapieren.
Präimplantationsdiagnostik
Kategorie: Gynäkologie
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Präimplantationsdiagnostik (PID) ist die genetische Untersuchung von Zellen eines Embryos nach künstlicher Befruchtung in vitro vor seiner Übertragung in den Uterus. Voraussetzung ist eine assistierte Reproduktion. Untersucht werden sowohl Chromosomen als auch Gene. Eine PID trägt wesentlich dazu bei, eine Schwangerschaft mit der Folge einer Fehl- bzw. Totgeburt oder die Geburt eines Kindes mit einer schweren, genetisch bedingten Erkrankung zu vermeiden. PID darf in Deutschland nur nach zustimmender Bewertung einer Ethikkommission an einem staatlich zugelassenen PID-Zentrum durchgeführt werden.
Aktuelle Konzepte der palliativen Systemtherapie bei Urothelkarzinomen
Kategorie: Urologie
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Für die Therapie metastasierter inoperabler Urothelkarzinome sind in den letzten Jahren etliche Optionen hinzugekommen. Zudem werden neue Substanzen für den klinischen Alltag getestet. Hierzu wird ein aktueller Überblick geboten.
Periphere T-Zell-Lymphome – Neue zielgerichtete Therapien auf dem Vormarsch in die Klinik
Kategorie: Onkologie
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Die peripheren T-Zell-Lymphome sind eine seltene Gruppe von Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL) und über das Merkmal der T-Zell-Differenzierung hinaus klinisch sowie pathologisch äußerst heterogen. Gemein ist diesen Lymphomen hingegen ein klinisch aggressiver Verlauf sowie ein schlechtes Therapieansprechen mit Ausnahme des großzelligen anaplastischen Lymphoms mit ALK-Translokation (ALCL, ALK+). Ein zunehmend vertieftes Verständnis der Biologie und Pathogenese von T-Zell-Lymphomen führt aktuell zur Untersuchung neuer zielgerichteter Substanzen, die genetische, epigenetische und immunologische Ansätze verfolgen. Auch für die weiteren Subtypen dieser aggressiv verlaufenden Erkrankung sind in naher Zukunft Verbesserungen der Therapie zu erwarten.
Einfluss der Ernährung bei Reizdarmsyndrom
Kategorie: Gastroenterologie
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Die Behandlung des Reizdarmsyndroms stellt Internisten und Hausärzte vor eine besondere Herausforderung. Neben medikamentösen Maßnahmen gegen Diarrhöen, Obstipation und Bauchschmerzen steht eine Ernährungsumstellung im Vordergrund. Besonders eine FODMAP-arme Diät – sie beinhaltet eine generelle Reduktion an kurzkettigen Kohlenhydraten – führt häufig zu einer Symptomlinderung, wirkt sich aber ungünstig auf die Mikrobiota aus. Yurdagül Zopf und Walburga Dieterich zeigen Ihnen, worauf Sie achten müssen.
Ultraschalldiagnostik im ersten Trimenon
Kategorie: Gynäkologie
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Hochauflösende Ultraschallgeräte und ständig zunehmende Erkenntnisse über darstellbare Strukturen in der fetalen Sonographie erlauben heute eine sehr differenzierte Untersuchung im ersten Trimenon. Das Präeklampsie-Screening zwischen 11+0 und 13+6 SSW ist mittlerweile eine fest etablierte Methode. Bei erhöhtem Risiko stellt die frühe Behandlung mit Acetylsalicylsäure eine wichtige Maßnahme dar.
Bilaterale neovaskuläre altersbedingte Makuladegeneration – Update zu Monitoring und Therapieführung
Kategorie: Ophthalmologie
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Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine chronische und bilaterale Erkrankung, deren Veränderungen jedoch selten symmetrisch und zeitgleich an beiden Augen auftreten. Meist ist ein Auge zuerst betroffen und das zweite Auge folgt im natürlichen Verlauf – mit hohem Risiko, auch am Partnerauge eine neovaskuläre Form der AMD zu entwickeln. Krankheitsaktivität und -progression müssen frühzeitig detektiert werden, um eine adäquate Versorgung der Patienten zu gewährleisten.
Epilepsiechirurgie: Zu selten, zu spät.
Kategorie: Neurologie
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Patienten, die für einen epilepsiechirurgischen Eingriff in Betracht kommen, werden oft nicht oder nur zu spät erkannt. Die Überweisung an ein Epilepsiezentrumerfolgt zu selten. Dabei kann Epilepsiechirurgie für Patienten mit pharmakoresistenter Epilepsie eine vielversprechende Therapieoption sein. Für die Temporallappenepilepsie insbesondere ist die Chirurgie einer prolongierten Pharmakotherapie gegenüber klar überlegen. Unter der Voraussetzung einer Selektion geeigneter Patienten im Rahmen der präoperativen Evaluierung, sowie unter Berücksichtigung der damit einhergehenden individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung, handelt es sich im Allgemeinen um eine effektive und sichere Therapieoption. Die Komplikationsrate ist eher gering. Epilepsiechirurgie reduziert die Mortalität, und kann einen positiven Effekt auf die Lebensqualität haben.
Neue Therapien bei neuromuskulären Erkrankungen
Kategorie: Pädiatrie
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Auch im Zeitalter der Einführung von neuen genetischen und hochwirksamen Therapien bleiben die rechtzeitige Wahrnehmung des Bedarfes und das konsequente Einleiten von supportiven Therapien im Sinne der Standards of Care eine wichtige Säule in der Betreuung von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen. Voraussetzung für die Anwendung neuer kausaler Therapien ist eine suffiziente genetische Abklärung. Für die SMA gibt es bereits drei erfolgversprechende, zugelassene Therapien: Nusinersen, Onasemnogene abeparvovec und Risdiplam. Für DMD-Patienten steht in Europa nur Ataluren bei Nonsense-Mutationen zur Verfügung, während in den USA Eteplirsen – zuletzt auch Golodirsen – für Patienten mit Mutationen zugelassen wurden, die für Exon-skipping-Therapien infrage kommen. Beide Substanzen können den Verlauf von DMD mildern, ohne letztlich das Fortschreiten ganz zu stoppen. Genersatztherapien bei DMD sind aufgrund der Dystrophingengröße nur mit einem gekürzten Gen möglich; Zulassungsstudien dazu laufen. Bei allen neuen Therapien haben Zulassungs- und Beobachtungsstudien gezeigt, dass ein frühzeitiger – im Idealfall präsymptomatischer – Behandlungsbeginn mit einem besseren Outcome dieser Therapien korreliert. Daher sollte die oberste Priorität eine Verbesserung der Früherkennung und Diagnostik sein, was nur mit einer weiteren Verbesserung der »Awareness« für hinweisende Symptome neuromuskulärer Erkrankungen möglich ist. Eine ideale Umsetzung dieser Forderung kann durch Integration der Diagnostik in das Neugeborenenscreening erzielt werden. Dafür wäre – im Zeitalter der nun zugelassenen kausalen Therapien – die SMA am besten geeignet. Dies ist bereits in mehreren Ländern umgesetzt.
Active Surveillance bei Prostatakarzinomen am Beispiel der HAROW-Studie
Kategorie: Urologie
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Durch die Früherkennung mittels PSA-Test werden mittlerweile fast dreiviertel aller Prostatakarzinome (PCa) in einem lokal begrenzten Stadium cT1 (31 %) bis cT2 (43 %), N0, M0 diagnostiziert. Bei einem mittleren Erkrankungsalter von 72 Jahren und einem langen Verlauf ist die Prognose mit einem tumorspezifischen 10-JahresÜberleben von über 90 %so gut wie bei wenigen anderen Tumorentitäten. Die Folge ist eine hohe Zahl von „PSAKranken“, deren Tumor – würde er nicht diagnostiziert – zu Lebzeiten nie in Erscheinung träte und dementsprechend eine hohe Rate an Übertherapien durch invasive Behandlungen wie die Operation (OP) durch radikale Prostatektomie oder die Radiotherapie (RT). In diesem Kontext wurde Mitte der 1990er Jahre die aktive Überwachung (Active Surveillance: AS) entwickelt und von der langfristigen Beobachtung (Watchful Waiting: WW) abgegrenzt.
Update refraktive Chirurgie
Kategorie: Ophthalmologie
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Laser- und linsenchirurgische Verfahren zur Korrektur einer bestehenden Fehlsichtigkeit sind in der heutigen refraktiven Chirurgie grundsätzlich gleichwertig. Um bei der Wahl der Behandlungsform das beste Verfahren zu finden, müssen neben sorgfältiger Anamnese, klinischer Untersuchung und Diagnostik generelle und spezielle Ein- und Ausschlusskriterien sowie die individuelle Befundkonstellation und die Erwartungen des Patienten berücksichtigt werden.
Die Aorta bei angeborenen Herzfehlern – ein vernachlässigtes Organ
Kategorie: Kardiologie
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Patienten mit angeborenen Herzfehlern (AHF) sind als chronisch krank anzusehen. Trotz der zunehmenden Hinweise auf die Relevanz von Aortenveränderungen bei AHF wurde die Bedeutung einer Aortopathie bei diesen Patienten bisher weitgehend vernachlässigt. Eine solche Aortopathie kann erhebliche negative Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität haben. Da die Aortopathie bei den Betroffenen in Abhängigkeit von dem zu Grunde liegenden Herzfehler und auch dem Alter an Bedeutung gewinnen kann, benötigen fast alle Betroffenen eine lebenslange medizinische Nachsorge und Zugang zu modernen, wissenschaftlich fundierten Versorgungskonzepten. Ziel ist es daher, sowohl bei den versorgenden Ärzten sowie den betroffenen Patienten ein besseres Bewusstsein für die Aortenproblematik bei AHF zu schaffen.
Differenzialdiagnostik des Schulterschmerzes
Kategorie: Chirurgie
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Schulterschmerzen zählen beim Orthopäden und Unfallchirurgen zu den dritthäufigsten muskuloskelettalen Beschwerden. Pathophysiologisch können diesen verschiedene funktionelle, degenerative und mechanische Ursachen zugrunde liegen, oder eine nicht schulterbedingte Ätiologie. Nach einer allgemeinen Einleitung zur Schulterdiagnostik werden in diesem Beitrag die klinisch relevanten Differenzialdiagnosen zu Schulterschmerzen dargestellt. Deren Kenntnis vermeidet Fehldiagnosen und für den Patienten nicht zufriedenstellende Behandlungsergebnisse.
Praxisrelevante Aspekte der Genetik des Prostatakarzinoms
Kategorie: Onkologie
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Das Prostatakarzinom hat als häufigste Tumorerkrankung des Mannes eine große medizinische Relevanz. Auch wenn es sich nur in einem kleinen Teil der Tumoren um erbliche Erkrankungen handelt, so können molekulargenetische Untersuchungen bei der Identifikation von Männern mit hohem Erkrankungsrisiko hilfreich sein. Molekulare Therapien des fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinoms waren bisher ausschließlich gegen den Androgensignalweg gerichtet. Ergänzend hierzu wurde mit dem PARP-Inhibitor Olaparib unlängst erstmals eine von einem genetischen Testergebnis abhängige Therapie zugelassen.
Adjuvante endokrine Therapie des primären Mammakarzinoms
Kategorie: Onkologie
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Eine antihormonelle Therapie ist bei allen endokrin sensitiven Mammakarzinomen indiziert. Die Standarddauer der antihormonellen Therapie beträgt sowohl in der Prä- als auch Postmenopause 5 Jahre. In der Postmenopause sollte die endokrine Therapie in den ersten 5 Jahren standardmäßig aus einer Sequenz von Tamoxifen und Aromataseinhibitor bestehen. Eine erweiterte endokrine Therapie (EAT, >5 Jahre) ist nur bei erhöhtem Rezidivrisiko, guter Verträglichkeit und Wunsch der Patientin empfehlenswert, ohne dass diese das Gesamtüberleben verbessert. Eine Unterbrechung der endokrinen Aromataseinhibitortherapie für 3 Monate im Jahr reduziert die Nebenwirkungen, ohne die Prognose zu verschlechtern.
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