Der Mineralokortikoidrezeptor (MR)-Antagonist Spironolacton, auch als Aldosteronantagonist bezeichnet, ist ein etabliertes Medikament zur leitliniengerechten Therapie der symptomatischen systolischen Herzinsuffizienz. Neben Spironolacton, dem seit Jahrzehnten verfügbaren prototypischen Vertreter der Substanzklasse, steht als weiteres Medikament Eplerenon zur Verfügung, das sich durch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auszeichnet. Sprechzeiten Dienstag und Donnerstag von 19.00-21.00 Uhr E-Mail: kempf.tibor@mh-hannover.de

LDL-Cholesterin (LDL-C) spielt eine kausale pathophysiologische Rolle für die Entstehung atherosklerotisch bedingter Erkrankungen. Statine reduzieren Morbidität und Mortalität sowohl in der Sekundärprävention bei Patienten mit etablierten kardiovaskulären Erkrankungen als auch in der Pimärprävention.

Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs verursachen europaweit unverändert etwa die Hälfte aller Todesfälle. Neben den langjährig gesicherten Effekten eines moderaten aeroben Ausdauertrainings (MCT, „moderate-intensity-continuous-training“) stehen andere und komplementäre Trainingsmodalitäten im Mittelpunkt der aktuellen Forschung. Daten aus der Primärprävention belegen unabhängig von Alter und Geschlecht eine signifikante inverse Dosisabhängigkeit zwischen der Bewegungsintensität und der Gesamtsterblichkeit.

Die 2012 vorgelegte überarbeitete Version der ESC-Leitlinien zur Therapie der Herzinsuffizienz fasst die Behandlungder akutenundder chronischen Herzinsuffizienz zusammen [1].

Die Ernährungsempfehlungen der European Society of Cardiology wiederholen Empfehlungen verschiedenster Fachgesellschaften, die wiederum seit etwa 40 Jahren im Wesentlichen unverändert sind.

Die periphere arterielle Verschlusserkrankung (pAVK) ist mit zunehmendem Alter der Menschen durch eine enorme Prävalenzgekennzeichnet. In ihrer milden Form führt sie zu einer variablen Einschränkung der schmerzfreien Gehstrecke mit dem klinischen Symptom der Claudicatio intermittens und bedingt oft eine zum Teil massive Einschränkung der Lebensqualität des Betroffenen.

Die Synkope ist definiert als ein plötzlich bzw. abrupt einsetzender spontan reversibler

Bewusstseins- und Tonusverlust infolge einer vorübergehenden globalen, zerebralen

Minderperfusion.

Die Herztransplantation ist heute der Goldstandard zur Behandlung einer Herzinsuffizienz im Endstadium. Die Kriterien zur Listung von Patienten zur Herztransplantation sind in der entsprechenden Richtlinie der Bundesärztekammer allgemein hinterlegt, eine wesentlich ausführlichere und genauere Darstellung der aktuell gültigen medizinischen Kriterien zu Indikationen und Kontraindikationen, hält die ISHLT (international society for heart and lung transplantation) in einer Richtlinie von 2006 vor, die hier nicht vollständig wiedergegeben werden kann.

Kardioembolische Schlaganfälle bei Vorhofflimmern haben im Vergleich zu Hirninfarkten anderer Ursache eine schlechtere Prognose und ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko. Der Beginn einer oralen Antikoagulation (OAK) als Dauertherapie ist daher nicht nur in der Primärprophylaxe essentiell, die frühe Einleitung der OAK steht deshalb auch im Fokus der akuten Behandlungsphase auf der Stroke Unit, um gerade frühe Rezidive zu vermeiden. Mittlerweile stehen vier Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) zur Verfügung, die besonders durch eine niedrigere Rate an intrakraniellen Blutungskomplikationen die seit Jahrzehnten im Einsatz befindlichen Cumarine auch in dieser Indikation zunehmend ablösen. Dabei ergeben sich jedoch besondere Fragestellungen und klinische Herausforderungen.

Bei der medikamentösen Behandlung der symptomatischen hypertrophen Kardiomyopathie mit Ruhe- oder provozierbarer Ausflußbahnobstruktion sind seit mehr als fünfzig Jahren hochdosierte Betarezep-torenblocker bis zur maximal tolerierten Dosis die Therapie der ersten Wahl. Falls Betablocker nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind, wird der Calciumantagonist Verapamil auch bereits seit vierzig Jahren bis zur maximal tolerierten Dosis eingesetzt. Wenn die vorgenannten Substanzen nicht genügend effektiv erscheinen, sollte die zusätzliche Gabe der stark negativ inotropen Antarrhythmika der Klasse I (a und c), hierzulande Disopyramid erwogen werden.

Symptomatische Patienten mit einer dilatativen Kardiomyopathie werden entsprechend der dann eingetretenen systolischen Herzinsuffizienz mit einem ACE-Hemmer behandelt, oder einem Sartan bei den typischen ACE-Hemmer-Nebenwirkungen. Ein zusätzlicher Betablocker wird empfohlen, um das Risiko für HF-Hospitalisierung und vorzeitigen Tod weiter zu senken. Ein Aldosteron-Antagonist kann bei allen Patienten eingesetzt werden, die trotz der vorgenannten Medikation symptomatisch sind. Bleibt die Herzfrequenz erhöht, wird auch der neue If-Kanal-Hemmer Ivabradin eingesetzt. Die neue Kombination aus Angiotensin-Rezeptor- und Neprilysin-Inhibitor (ARNI) scheint sich als erfolgreiches Konzept zu bewähren.

Die Behandlung von Rhythmusstörungen gehört zu den zentralen Aufgaben bei der Betreuung von Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern (EMAH). Sie treten in der Regel erst viele Jahre nach einer Korrekturoperation auf und sind neben der Herzinsuffizienz Hauptursache für die erhöhte Morbidität und Mortalität dieser Patienten. Die medikamentöse Therapie wird für die Embolie- und Schlaganfallprophylaxe sowie zur Frequenzbremse bei supraventrikulären Tachykardien (SVT) eingesetzt. Die interventionelle Therapie hat deshalb einen hohen Stellenwert, weil sie bei vielen Patienten eine dauerhafte Beschwerdefreiheit erzielt. Das gilt sowohl für SVT bei weniger komplexen Herzfehlern als auch für Kammertachykardien (VT) bei Patienten mit z.B. korrigierter Fallot-Tetralogie und Patienten mit Ventrikelseptumdefekt-Verschluss. Patienten, bei denen eine Ablation nicht gelingt oder Arrhythmien rezidivieren, erhalten ggf. eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie, wobei hier aufgrund der ventrikulären Inzisionen oder Einschränkung der Ventrikelfunktion v.a. Sotalol und Amiodaron eingesetzt werden. Schrittmacher und Defibrillatoren (ICD) werden auch zunehmend  häufig im stetig älter werdenden EMAH Kollektiv implantiert. Bei komplexen Herzfehlern ist die Implantation technisch oft schwierig und evtl. nur epikardial möglich. Problematisch sind Komplikationen durch Sondendefekte, thrombotische Verschlüsse der Venen und Systeminfektionen. Der subkutane ICD ist insbesondere für Patienten mit univentrikulärem Herz oder komplexen anatomischen Verhältnissen eine gute Alternative in der Prävention des plötzlichen Herztods. Die Rolle der kardialen Resynchronisationstherapie ist bei EMAH abgesehen von den etablierten Indikationen nicht klar definiert. Für die Zukunft ist zu hoffen, dass die Inzidenz von Arrhythmien insbesondere bei komplexen Herzfehlern aufgrund veränderter Operationstechniken sinkt.

Die duale antithrombozytäre Therapie ist ein Eckpfeiler der Nachbehandlung interventionell versorgter Patienten sowohl nach elektiver Koronarintervention als auch nach einem akuten Koronarsyndrom (ST-Hebungsinfarkt, Nicht-ST-Hebungsinfarkt, instabile Angina pectoris). In den vergangenen Jahren wurde besonders die zusätzlich zur niedrig-dosierten Acetylsalicylsäuregabe durchgeführte P2Y12-Hemmung intensiv  diskutiert. Hierbei ging es nach elektiver Koronarintervention vor allem um die Dauer einer notwendigen dualen Thrombozytenhemmung, die sich mit Einführung der modernen Generation der medikamentenbeschichteten Stents deutlich verringert hat. Im Bereich des akuten Koronarsyndroms stellte sich die Frage, wann an Stelle von Clopidogrel eines der beiden potenteren Medikamente Prasugrel oder Ticagrelor verwendet werden sollte. Eine mögliche Verlängerung der Zeitspanne kommt allerdings bei Hochrisikopatienten nach Myokardinfarkt ins Spiel als auch bei Patienten nach Implantation eines bioabsorbierbaren Scaffolds. Im vorliegenden Artikel werden die wichtigsten Daten und Studien zusammengefasst. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf sogenannten Hochrisikokollektiven wie Patienten mit ST-Hebungsinfarkt und Diabetikern, aber auch auf der Vermeidung von relevanten Blutungen, wie sie unter einer verstärkten Thrombozytenhemmung unabdinglich häufiger auftreten. 

Das Vorhandensein und Ausmaß einer RV Dysfunktion ist die kritische prognostische Determinante bei Patienten mit akuter LE. Der abrupte Anstieg des pulmonalarteriellen Druckes und der rechtsventrikulären Nachlast infolge eines plötzlichen thromboembolischen Verschlusses der pulmonalarteriellen Strombahn initiiert einen Circulus vitiosus aus erhöhtem myokardialem Sauerstoffbedarf, Myokardischämie bis hin zur Infarzierung, Reduktion der linksventrikulären Vorlast und schließlich Abfall des Herzzeitvolumens. Die Risikostratifizierung dient dabei nicht nur der Abschätzung des individuellen Risikos für LE-assoziierte Komplikationen, sondern erlaubt die Einleitung von risiko-adaptierten diagnostischen und therapeutischen Algorithmen. Hämodynamisch instabile Hochrisiko-Patienten benötigen, abgesehen von einer sofortigen therapeutischen Antikoagulation und supportiven kreislaufunterstützenden Massnahmen, eine unverzügliche reperfundierende Therapie vorzugsweise in Form einer systemischen Thrombolyse (und bei Kontraindikation für eine thrombolystische Therapie in Form einer chirurgischen Embolektomie oder mittels interventionellen Katheter-gestützten Verfahren) zur Reduktion der Nachlast des versagenden rechten Ventrikels.

In Deutschland leben derzeit knapp 1 Mio. Menschen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von über 40 kg/m2 und ungefähr 4 Mio. Menschen haben einen BMI von über 35 kg/m2. Viele Studien belegen, dass ein steigender BMI-Wert mit einer Zunahme der Mortalitätsrate einhergeht.

Der minimalinvasive komplett thorakoskopische Eingriff ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine hat auf der einen Seite sehr gute mittelfristige Ergebnisse, allerdings hat diese Methode auch Limitationen. Daraus ergab sich der Gedanke diese herausfordernden Patienten mit hohem Leidensdruck interdisziplinär zu behandeln. In Beobachtungsstudien konnte die Erkenntnis erlangt werden, dass die Erfolgsrate nochmal gesteigert werden konnte, wenn der Elektrophysiologe und der Herzchirurg zusammenarbeiten. Aus diesen Erfahrungen heraus wurde eine europäische randomisierte Studie initiiert, die den herausfordernden Patienten mit

langanhaltendem Vorhofflimmern oder persistierendem Vorhofflimmern mit einem deutlich vergrößerten Vorhof von mehr als 45 mm beobachten wird. Diese Studie hat das Ziel nicht nur die Zusammenarbeit zwischen Elektrophysiologen und Herzchirurgen zu fördern und somit eine bessere Versorgung der Patienten zu gewährleisten sondern auch die Guidelines zur  interventionellen und chirurgischen Therapie des Vorhofflimmerns zu verändern. Das alte Motto: „Zusammen ist man stärker“ sollte hier dem Patienten zugutekommen.

In der kardiologischen Rehabilitation ist das Prinzip der Prävention maßgeblich. Daher wird auf eine alltagsnahe Wissensvermittlung im Rahmen von individuellen und gruppenbasierten Ernährungsschulungen sowie auf praktische Übungen in der Lehrküche besonderer Wert gelegt. Primäres Ziel ist nicht die Forcierung einer drastischen Gewichtsreduktion, sondern die Motivation des Patienten zu einer bewussteren Auseinandersetzung mit dem Thema Ernährung. Der Patient soll erfahren, dass er mit einer Gewichtsreduktion langfristig eine bessere Prognose erreichen kann. Auch eine diabetische Stoffwechsellage lässt sich durch eine entsprechende Ernährungspraxis optimieren.

Zur Untersuchung des Herzens steht eine Vielzahl invasiver und nicht-invasiver Methoden zur Verfügung. Die meisten nicht-invasiven bildgebenden Verfahren wie  Echokardiographie, MRT und CT stellen dabei die Bewegung des Herzmuskels oder die Morphologie (z. B. der  Herzkranzgefäße) dar. Die Untersuchungsmöglichkeiten der Nuklearmedizin liefern ergänzend hierzu funktionelle Informationen, z. B. über die Durchblutung des Herzmuskels mittels der Myokardperfusionsszintigraphie (MPS), über den Glukose-Stoffwechsel oder die sympathische Innervation.

Ventrikuläre Arrhythmien sind ein komplexes kardiologisches Krankheitsbild mit der Möglichkeit, aber auch Notwendigkeit unterschiedlicher, zum Teil hochspezifischer, kardiologischer Interventionen. Entscheidend für die Therapie ist hierbei nicht nur die Genese der ventrikulären Arrhythmie mit oder ohne kardialer Grunderkrankung, sondern auch, ob es sich um eine reversible oder irreversible Ursache handelt.

Chronische Herzinsuffizienz (HF) ist ein Syndrom, definiert aus kardialer Dysfunktion, myokardialem Schaden sowie Dilatation oder Hypertrophie und ist ohne adäquate Therapie eine chronisch progrediente Erkrankung. Zu den charakterisierenden

Symptomen zählen unter anderem Dyspnoe, Flüssigkeitsretention mit Beinödemen und Pleuraergüssen sowie Abgeschlagenheit (Fatigue).Der unbehandelte fatale Verlauf und der Progress der Erkrankung lassen sich durch eine leitliniengerechte medikamentöse

Therapie stabilisieren.

Die kardiovaskulären Alterungsprozesse bilden die Basis für die klassischen Altersherzkrankheiten, die im Rahmen eines „kardiovaskulären Kontinuums“ sich oft wechselseitig bedingen.

Eine funktionelle Mitralklappeninsuffizienz entsteht aufgrund einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion und Dilatation bei ischämischer oder dilatativer Kardiomyopathie. Sie ist ein unabhängiger Faktor für eine schlechte Prognose bei Patienten mit eingeschränkter Ventrikelfunktion. Ein operativer Klappenersatz oder operative rekonstruktive Verfahren stellen für viele multimorbide Patienten ein hohes Risiko dar und verbessern nicht die Prognose. In diesem Artikel werden verschiedene interventionelle katheterbasierte Verfahren vorgestellt zur Behandlung einer funktionellen Mitralklappeninsuffizienz. Sie basieren entweder auf der interventionellen Rekonstruktion der Segelkoaptation, einer Anuloplastie oder – derzeit noch in den Anfängen – dem katheterbasierten Klappenersatz. Das am häufigsten eingesetzte Verfahren ist die perkutane Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip. Dessen Sicherheit und Wirksamkeit in der Verbesserung der Symptomatik ist in der Everest-II-Studie sowie verschiedenen Registern nachgewiesen worden. Die Daten von derzeit laufenden randomisierten Studien, welche die MitraClip-Therapie mit einer optimalen medikamentösen Therapie oder der Operation hinsichtlich Prognose vergleichen, werden demnächst erwartet. Daten für andere interventionelle Therapieverfahren, die derzeit angewendet werden, sind abzuwarten.

Kardiologen sind nicht selten mit Schilddrüsenfunktionsstörungen konfrontiert, weil eine Hyperthyreose einerseits Vorhofflimmern (VHF) verursachen, andererseits sich mit VHF präsentieren kann. Die Prävalenz von VHF bei hyperthyreoten Patienten beträgt zwischen 2 und 20%, wohingegen die Hyperthyreose selbst bei 5 bis 15% von Patienten mit VHF alleinige Ursache des VHFs darstellt. Schilddrüsenfunktionsstörungen sind häufige Erkrankungen, üblicherweise verursacht durch funktionell autonome Knoten oder durch eine Autoimmunhyperthyreose vom Typ Morbus Basedow. Effekte von Schilddrüsenhormonen am kardiovaskulären System werden vermittelt durch Thyroxin (T4), einem Prohormon, und durch Trijodthyronin (T3), dem eigentlich wirksamen Schilddrüsenhormon am myokardialen, intrazellulären T3- Rezeptor. Verglichen mit normalem Schilddrüsengewebe sezernieren funktionell autonome Knotenmehr T3, was wiederum die Bioverfügbarkeit von T3 am myokardialen T3-Rezeptor erhöht, auch bei euthyreoten Patienten mit funktioneller Autonomie. Konsequenterweise schließt die alleinige Messung von TSH bei Patienten mit VHF die Schilddrüse als mögliche Ursache des VHFs nicht aus. Deshalb ist bei Patienten mit VHF eine ausführlichere Schilddrüsendiagnostik unbedingt zu empfehlen.

Es gibt in der Tat derzeit nur sehrwenige neue pharmakologische Ansätze, um die arterielle Hypertonie effektiver oder mit neuen Wirkstoffen zu behandeln. Dies liegt daran, dass bereits sehr potente und langjährig verfügbare antihypertensive Medikamente auf dem Markt sind und damit die meisten Patienten sehr gut und nebenwirkungsarm behandelt werden können. Die Herstellung neuer Medikamente ist ein teurer und aufwendiger Prozess mit unsicherem wirtschaftlichem Erfolg. Dies hält die Industrie davon ab, sich in einem sehr stark etablierten und gesättigten therapeutischen Bereich mit neuen Wirkstoffen oder -prinzipien zu engagieren. Wirklich neue Medikamente mit ganz neuen Wirkprinzipien sind derzeit nicht in der klinischen Erprobung. Aus der klinischen Routine heraus muss man sich derzeit auch fragen, ob wirklich neue Medikamente gebraucht werden.Möglicherweise ist eine Investition in die Förderung der Compliance zielführender.

Die Kardio-Onkologie ist ein wichtiges und expandierendes medizinisches Feld, das es sich zum Ziel gesetzt hat, die Behandlung von onkologischen Patienten zu optimieren.

In dieser Fortbildung wird u.a. die Rolle der gängigen Biomarker und bildgebenden Verfahren für die Diagnostik und Verlaufskontrolle von kardialen Nebenwirkungen onkologischer Therapieverfahren vor dem Hintergrund der gegenwärtigen Empfehlungen vorgestellt.